Болевой синдром при аномалии Арнольда-Киари и сирингомиелии. Принципы лечения.

Определения

Что такое боль?

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как “неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей”.

Иногда пациенты жалуются на боль даже в тех случаях, когда мы объективно не находим причин для этой боли. В настоящее время выделяют два основных типа боли: ноцицептивная и нейропатическая боли.

Ноцицептивная боль возникает при активации химических веществ (нейромедиаторов) в рецепторах, которые потом воспринимаются как боль. Мы все знакомы с этим типом боли, она возникает в результате травм, порезов и т.п.

Нейропатическая боль возникает при повреждение нервной ткани. Она не появляется у здоровых людей. Боль при аномалии Арнольда-Киари и сирингомиелии носит именно нейропатический тип. Данная боль описывается пациентами как острая (по типу электрического разряда), пароксизмальная (внезапная сильная атака), жгучая, постоянная, сжимающая, ноющая. Более того, нейропатическая боль нередко возникает при чувствительных нарушениях, таких как гипералгезия (увеличенный ответ на болевое раздражение), дизестезия (неприятное ощущение, возникающее спонтанно или вызываемое какими-то факторами), парестезия (ненормальное ощущения на обычные раздражители), гиперестезия (повышенная чувствительность).

Цепочка передачи болевой импульсации в головной мозга состоит из 4 звеньев:

1. Трансдукция(активные или потенциальные повреждения тканей вызывают высвобождение нейромедиаторов боли, которые приводят к стимуляции нервов).

2. Трансмиссия(процесс передачи информации в спинной мозг).

3. По проводящим путям спинного мозга болевая импульсация поднимается в головной мозг ( в область таламуса и кору головного мозга), где происходит ее «понимание» – процесс перцепции.

4. Далее импульс из головного мозга распространяется вниз по спинному мозгу и приводит в высвобождению анальгезирующих веществ (процесс модуляции).

Reprinted from Postoperative Pain Management, Ferrante FM, VadeBoncouer TR (eds),   p.18, New York, 1993, with permission from Elsevier

Ноцицептивная и нейропатическая боли могут поражать любое звено из этих четырех физиологических процессов.

Лечение боли

Для того чтобы понять, как лечить боль, нужно понимать механизмы действия лекарственных препаратов. В некоторых случаях нервные окончания, которые воспринимают боль, могут стать более восприимчивыми к раздражению. В таком случае рецепторы активизируется при более низком пороге стимуляции, и они начинают генерировать больше импульсов. Этот процесс сенсибилизации может произойти как в периферической нервной системе (то есть, нервах, идущих к спинному мозгу), а также в центральных ее отделах (например, спинном мозге, подкорковых ядрах и коре головного мозга).

Иногда, импульсация от рецепторов может быть настолько сильная, что различные центры восприятия в спинном и головном мозге активируясь передают импульсы на соседние структуры ЦНС. Этот процесс называется центральной сенсибилизацией. Если подобная сенсибилизация начинает носить хронический характер, это приводит к возникновению хронических болей (как в случае пациентов с сирингомиелией). Лекарственные вещества связыватся с рецепторами на мембранах клеток и блокируют эту импульсацию. Однако структура лекарства должна строго соответсвовать структуре рецептора (как «ключ к замку»). Иногда, один и тот же класс препаратов может воздействовать на рецепторы, локализованные в самых разных областях нервной системы, поэтому с его помощью достигаются различные эффекты.

Множество препаратов, используемых для лечения нейропатической боли, на первый взгляд, не являются анальгетиками (например, для лечения нейропатической боли используются противосудорожные препараты). Эти препараты стабилизируют мембраны нервных клеток, т.е. не допускают возникновения сенсибилизации или возбуждения. К таким пациентам относится Карбамазепин (Финлепсин, Тигретол). Однако, этот препарат имеет много побочные эффекты, что затрудняет иго использование. Более того, требуется достаточно много времени, чтобы развился клинический эффект. Более современным препаратом является Прегабалин (Лирика), который практически не обладает побочными эффектами и лучше переносится.

Местные анестетики также могут использоваться в лечении таких пациентов. Хотя использование местных анестетиков в основном ограничивается инъекционной терапией, недавно был разработан специальный пластырь, который может помочь некоторым пациентам с нейропатической болью (Lidoderm ® пластырь). Пластырь располагают над участками жгучей боли, а лидокаин, абсорбируясь, блокирует боль. Можно отрезать кусок пластыря под размер болезненного участка кожи. Пластырь следует снять через двенадцать часов. Это необходимо, чтобы избежать передозировки препарата

Итак, лекарственные препараты, связываясь с рецепторами на мембранах нервных клеток, локализованных в самых различных областях нервной системы, воздействуют на нервы, прекращая процессы центральной и периферической сенсибилизации.

Нисходящая  модуляция

Есть некоотрые препараты, которые стимулируют работу противоболевой системы организма или работают как наши собственные «природные» анальгетики. Это антидепрессанты и опиоиды (наркотические анальгетики).

Некоторые пациенты думают, что если использовать накотические анальгетики, это позволит избавиться от нейропатической боли. К сожалению, это не так. Опиоиды, в большинстве случаев, эффективны для этой боли, но их нужно использовать в очень больших концентрациях, когда начинают превалировать побочные действия препаратов (угнетение дыхания и сердечной деятельности). В случае передозировки этих препаратов используют Налоксон (наркан ®), который является антагонистом опиоидов и может блокировать/предотвращать их побочные действия, правда вместе с обезболивающим эффектом.

Так же некоторые опиойды оказывают влияние на другие рецепторы (NMDA – рецепторы), которые непосредственно участвуют в генезе центральной сенсибилизации. Метадон является хорошим примером препарата, связывающего NMDA-рецепторы. Если для лечения нейропатической боли будет решено использовать опиоиды, то метадон в таком случае будет хорошим выбором.

Антидепрессанты предотвращают действие таких веществ, как норадреналин и серотонин из различных нервных окончаний в головной мозг. До недавнего времени, большинство из этих препаратов оказывались неэффективны при нейропатической боли, но недавно были обнаружены болеутоляющие свойства при нейропатической боли у двух препаратов из этой группы – Venlafaxine (Effexor ®) и Duloxetin (Cymbalta). Интересно отметить, что при низких дозах эти препараты воздействуют только на захват серотонина, однако для достижения обезболивающего эффекта, доза препарата должна быть достаточна и для того, чтобы воздействовать на обратный захват норадреналина.

Трамадол – это опиоид, который также частично работает как антидепрессант. Он является относительно слабым опиоидом и во многом его обезболивающий эффект (около 70%) обусловлен модулированием норадреналина и серотонина, как у антидепрессантов.

В настоящее время проводятся испытания ботулинического токсина типа А (Ботокс ®) для лечения нейропатической боли. Действующее вещество является белком, который получают из бактерий ботулизма Clostridium botulinum, и является истинным нейротоксином. Botox ® был впервые использован для лечения болезненных нарушений тонуса мышц, таких как шейная дистония. Он связывается с нервными окончаниями и предотвращает выброс химических веществ (например, ацетилхолина), которые могут вызвать мышечный спазм. Так же было доказано, что ботулинический токсин работает, подавляя центральную сенсибилизацию при нейропатической боли. На сегодняшний день, ботулинический токсин типа А еще не использовался для лечения боли при сирингомиелии.

Проводниковая анестезия (блокада?)

Мы часто слышим о “блокаде нервов” или “эпидуральной инъекции стероидов”, которые используются в лечении «болей в спине». Из-за нейрофизиологии боли при сирингомиелии, данные блокады в ее лечении практически не используются.

Стимуляция спинного мозга

При стимуляции спинного мозга электроды (электрические провода) вводятся в эпидуральное пространство над спинным мозгом. Введение электрода происходит точно так же, как и при проведении эпидуральной анестезии во время родов. Далее по этому электроду поступают разряды электрического тока, что предотвращает передачу болевых импульсов в головной мозг. Также электрическая стимуляция усиливает воздействие определенных химических веществ (гамма-амино-масляной кислоты [ГАМК] и аденозина) в спинном мозге, которые могут уменьшать болевую чувствительность. Пациент может сам управлять стимуляцией с помощью пульта дистанционного управления. Стимуляцию спинного мозга можно представить как “кардиостимулятор” для нервной системы.

Имплантируемая система доставки лекарств (лекарственные помпы)

При рефрактерной боли, пациентам иногда предлагают имплантацию катетера (трубки), который идет непосредственно в субрахноидальное пространство, окружающее спинной мозг. Катетер подключают к насосу, помещенному под кожу живота. Различные обезболивающие препараты (но, как правило, это опиоиды) вводятся путем непрерывной инфузии.

Перед установкой такой системы проводится тестовое введение препарата. Если у пациента наступает облегчение боли без каких-либо побочных эффектов, то он может быть кандидатом на хирургическую имплантацию. В отличие от стимуляции спинного мозга, пациент не может контролировать введение препаратов через насос. Врач сам задает необходимый уровень поступления препаратов. Для этого пациент должен периодически возвращаться к врачу, чтобы пополнить запас лекарства в помпе (каждые 3 – 6 месяцев в зависимости от вида и количества препарата, который пациент получает).